Downloads

Intakeformulier

Fijn dat we u van dienst mogen zijn. Om een traject goed te laten verlopen, zijn een aantal gegevens nodig die worden verkregen middels de onderstaande intakevragenlijst. U kunt de intakevragenlijst downloaden, opslaan op de computer en invullen. Het intakeformulier kunt u mailen naar Karin van der Horst: karin@depraktijk4kids.nl (Alphen aan den Rijn) of naar Gwenny van Rijn: gwenny@depraktijk4kids.nl (Nieuw-Vennep). Wanneer het intakegesprek plaatsvindt, dient u een identiteitsbewijs van uw kind en pagina 4 en 5 (handtekeningen) van het intakeformulier geprint en ingevuld mee te nemen. Bij kinderen tot en met 11 jaar is een handtekening van (beide) gezaghebbende ouders nodig. Kinderen van 12 tot en met 15 jaar dienen mee te tekenen. Als u als ouder alleen het ouderlijk gezag heeft, dient u dat aan te kunnen tonen. Bij jeugdigen vanaf 16 jaar geldt dat er geen toestemming nodig is van (beide) gezaghebbende ouders. Dan ondertekent alleen de jeugdige.

Intakeformulier De Praktijk4Kids